2012年經(jīng)濟(jì)師考試中級人力資源專業(yè)復(fù)習(xí)資料 基本醫(yī)療保險

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　　第三節(jié) 基本醫(yī)療保險

　　「知識點(diǎn)」5個

　　12.基本醫(yī)療保險制度

　　1） 基本醫(yī)療保險是為了抗御疾病風(fēng)險而建立的一種社會保險，被保險人患病就診發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，由醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)對其給予一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。

　　2） 職工應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險，由用人單位和職工按照國家規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可以參加職工基本醫(yī)療保險，由個人按照國家規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。

　　★★13.基本醫(yī)療保險覆蓋范圍

　　1） 基本醫(yī)療保險的實(shí)施范圍，包括了城鎮(zhèn)所有的用人單位及其職工和退休人員。

　　2） 各類機(jī)關(guān)企事業(yè)單位都要參加基本醫(yī)療保險，這是目前所有社會保險中實(shí)施范圍最廣的我國醫(yī)療保險制度改革，原則上以地級城市為統(tǒng)籌單位進(jìn)行，也允許以縣為統(tǒng)籌單位。在一個統(tǒng)籌單位內(nèi)，所有職工統(tǒng)一制度、統(tǒng)一政策、統(tǒng)一待遇，由統(tǒng)籌地區(qū)的勞動部門及其所屬的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理，基金實(shí)行統(tǒng)籌使用和調(diào)劑。中央、省屬單位都要按照屬地管理原則參加統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險，執(zhí)行所在地的統(tǒng)一制度和政策。

　　「例題7」目前，在我國所有社會保險中實(shí)施范圍最廣的是（ ）。

　　A.基本養(yǎng)老保險

　　B.基本醫(yī)療保險

　　C.工傷保險

　　D.失業(yè)保險

　　「答案解析」B

　　★14.基本醫(yī)療保險費(fèi)的繳納

　　1） 基本醫(yī)療保險費(fèi)由用人單位和個人共同繳納。用人單位繳費(fèi)為6%左右，個人繳費(fèi)一般為本人工資的2%.參加職工基本醫(yī)療保險的個人，達(dá)到法定退休年齡時累計繳費(fèi)達(dá)到國家規(guī)定年限的，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)，按照國家規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇；未達(dá)到國家規(guī)定年限的，可以繳費(fèi)至國家規(guī)定年限。

　　2） 目前，實(shí)行的是統(tǒng)賬結(jié)合的制度模式，（統(tǒng)籌基金+個人賬戶）兩個部分。

　　？ 個人繳納本人工資的2%全部計入個人賬戶；

　??？ 單位繳費(fèi)的30%左右劃入個人賬戶，單位繳費(fèi)劃人每個人賬戶具體比例要考慮年齡因素，一般年齡越大病也越多，劃入個人賬戶的資金也要多一些。

　　★★15.基本醫(yī)療保險基金的支付

　?。?）按照國家規(guī)定從基本醫(yī)療保險基金中支付。

　　1） 參保人員醫(yī)療費(fèi)用中應(yīng)當(dāng)由基本醫(yī)療保險基金支付的部分，由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營單位直接結(jié)算。

　　2） 醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險基金先行支付。基本醫(yī)療保險基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。

　?。?）下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍：

　　1） 應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的。

　　2） 應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的。

　　3） 應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的。

　　4） 在境外就醫(yī)的。

　　（3）統(tǒng)籌基金和個人賬戶的支付范圍各不相同。（目前政策）

　　1） 個人賬戶：主要支付門診（小額）醫(yī)療費(fèi)用，歸個人使用，可以結(jié)轉(zhuǎn)和繼承。

　　2） 統(tǒng)籌基金：主要支付住院（大額）醫(yī)療費(fèi)用，由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌調(diào)劑使用。

　　ü 統(tǒng)籌基金支付起付標(biāo)準(zhǔn)，大致在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的10%左右，如患者住院，個人首先要用個人賬戶或自付費(fèi)用。一定數(shù)額以上的費(fèi)用可以由統(tǒng)籌基金按比例支付大部分，年內(nèi)兩次住院以上起付標(biāo)準(zhǔn)要依次遞減。統(tǒng)籌基金在一個年度內(nèi)支付一個患者的醫(yī)療費(fèi)用到一定數(shù)額以后就要封頂，也就是最高支付限額，一般控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右。

　　16.基本醫(yī)療保險關(guān)系的轉(zhuǎn)移

　　《社會保險法》規(guī)定，個人跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)的，其基本醫(yī)療保險關(guān)系隨本人轉(zhuǎn)移，繳費(fèi)年限累計計算。

　　「例題8」關(guān)于統(tǒng)籌基金的說法，正確的有（ ）。

　　A.目前，我國基本醫(yī)療保險費(fèi)的繳納施行的是統(tǒng)籌基金制度模式

　　B.主要用于支付大額住院醫(yī)療費(fèi)用

　　C.統(tǒng)籌基金支付起付標(biāo)準(zhǔn)，大致在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的10%左右

　　D.統(tǒng)籌基金的最高支付限額，一般控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右

　　E.目前，我國統(tǒng)籌基金在原則上以地級城市為統(tǒng)籌單位進(jìn)行

　　「答案解析」BCDE A實(shí)行的是統(tǒng)賬結(jié)合的制度模式

　　「重點(diǎn)」13、15