一項旨在減輕大病患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)的重要制度已正式建立，我國醫(yī)保體系將從“普惠”邁向“普惠”+“特惠”。
8月30日，包括國家發(fā)改委、衛(wèi)生部、財政部、人力資源和社會保障部、民政部、保險監(jiān)督管理委員會在內(nèi)的六部委對外公布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》（下稱《意見》）。
從基本原則、籌資機(jī)制、保障內(nèi)容到承辦方式以及工作要求等方面，《意見》逐一做出布署安排。
免征營業(yè)稅
“城鄉(xiāng)居民大病保險，是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進(jìn)一步保障的一項制度性安排，是對基本醫(yī)療保障的有益補(bǔ)充。”國家發(fā)展改革委副主任、國務(wù)院醫(yī)改辦公室主任孫志剛告訴本報�！兑庖姟范ㄐ源蟛”ｋU為政府主導(dǎo)，專業(yè)運作。此外是“責(zé)任共擔(dān)，持續(xù)發(fā)展”，形成政府、個人和保險機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險的機(jī)制。新政還指出，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險的保費收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅。
籌資機(jī)制方面，從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金有結(jié)余的地區(qū)，利用結(jié)余籌集大病保險資金；結(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū)，在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合年度提高籌資時統(tǒng)籌解決資金來源，逐步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合多渠道籌資機(jī)制。
統(tǒng)籌層次和范圍而言，開展大病保險可以市（地）級統(tǒng)籌，也可以探索全省（區(qū)、市）統(tǒng)一政策，統(tǒng)一組織實施，提高抗風(fēng)險能力。有條件的地方可以探索建立覆蓋職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民的統(tǒng)一的大病保險制度�！兑庖姟分赋�，大病保險保障對象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保（合）人；高額醫(yī)療費用，可以個人年度累計負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用超過當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)村居民年人均純收入為判定標(biāo)準(zhǔn)，具體金額由地方政府確定。
此外，大病保險保障水平的實際支付比例不低于50％；按醫(yī)療費用高低分段制定支付比例，原則上醫(yī)療費用越高支付比例越高。
當(dāng)然，“合規(guī)醫(yī)療費用不局限于基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)，但為避免浪費和過度負(fù)擔(dān)，不是基本治療所必須的項目不列入報銷范圍。”孫志剛說。
而對于極少數(shù)低收入或發(fā)生巨額醫(yī)療費用的人，還有可能面臨困境的情況，孫志剛表示，要切實解決極少數(shù)人的個性化困難，需要通過救助的辦法加以解決，在醫(yī)院、醫(yī)保和醫(yī)療救助機(jī)構(gòu)之間形成信息順暢、快速應(yīng)對的工作機(jī)制。“我們正在會同有關(guān)部門研究這方面的政策措施。”他說。
商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦
承辦方式方面，《意見》采取向商業(yè)保險機(jī)構(gòu)購買大病保險的方式。地方政府衛(wèi)生、人力資源社會保障、財政、發(fā)展改革部門制定大病保險的籌資、報銷范圍、最低補(bǔ)償比例，以及就醫(yī)、結(jié)算管理等基本政策要求，并通過政府招標(biāo)選定承辦大病保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)。
而承辦大病保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)必須具備“符合保監(jiān)會規(guī)定的經(jīng)營健康保險的必備條件；在中國境內(nèi)經(jīng)營健康保險專項業(yè)務(wù)5年以上，具有良好市場信譽(yù)；具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強(qiáng)的醫(yī)療保險專業(yè)能力；能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險業(yè)務(wù)單獨核算”等幾項基本條件。
事實上，近年來，中國人保集團(tuán)旗下子公司中國人保健康已參與國家醫(yī)療保障體系建設(shè)，通過廣泛開展城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民及新農(nóng)合等基本醫(yī)療及補(bǔ)充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，形成了以“湛江模式”、“太倉模式”為代表的服務(wù)新醫(yī)改的典型樣板。“中國人保成立近63年來已構(gòu)建了完善的服務(wù)體系，機(jī)構(gòu)網(wǎng)點覆蓋城鄉(xiāng)，對于金融機(jī)構(gòu)而言，構(gòu)建起完備的服務(wù)體系需要相當(dāng)長時間的積淀才能完成。同時，中國人保在商業(yè)性業(yè)務(wù)的拓展過程中，和它承擔(dān)與社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展相關(guān)聯(lián)的政策性業(yè)務(wù)能夠有機(jī)地結(jié)合。”中國人保集團(tuán)董事長吳焰說。
吳焰認(rèn)為，《意見》支持商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險，是一項重大的制度創(chuàng)新，從政策環(huán)境和制度層面為專業(yè)健康保險公司創(chuàng)造了更大的發(fā)展空間。
以江蘇太倉市人力資源和社會保障局與人保健康在太倉市運作一年多的大病醫(yī)保模式為例，經(jīng)過一個完整保險年度后，太倉項目實現(xiàn)了保本微利。
