【摘要】公立醫(yī)院內(nèi)部控制制度是規(guī)范財(cái)務(wù)管理、提高醫(yī)院經(jīng)營管理的重要手段。本文探析公立醫(yī)院內(nèi)部控制存在的一些問題,提出了建立會計(jì)系統(tǒng)控制程序、醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)評估、加強(qiáng)醫(yī)院預(yù)算控制等措施。

　　【關(guān)鍵詞】公立醫(yī)院,內(nèi)部控制,探析

　　近年來,隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深化,醫(yī)療市場競爭激烈,公立醫(yī)院要生存、求發(fā)展,內(nèi)部控制在實(shí)際工作中仍存在諸多問題。因此,實(shí)行內(nèi)部控制是為了保證醫(yī)療經(jīng)營活動(dòng)的效率性和效果性、資產(chǎn)的安全性、經(jīng)濟(jì)信息和財(cái)務(wù)報(bào)告的可靠性。本文擬就公立醫(yī)院內(nèi)部會計(jì)控制制度存在問題進(jìn)行探析,并提出相關(guān)措施。

　　一、醫(yī)院內(nèi)部控制及其作用

　　公立醫(yī)院內(nèi)部控制是一個(gè)完整的系統(tǒng),是指公立醫(yī)院依照法律和國家各項(xiàng)財(cái)經(jīng)政策、規(guī)章制度,對各部門的經(jīng)濟(jì)及醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)以及會計(jì)工作本身所實(shí)行經(jīng)濟(jì)監(jiān)督,并利用正確的會計(jì)信息,對醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)進(jìn)行全面地、綜合地協(xié)調(diào)、控制、監(jiān)督,以達(dá)到醫(yī)院提高經(jīng)濟(jì)效益和社會效益的目的。醫(yī)院內(nèi)部控制制度的基本作用:一是規(guī)范事業(yè)單位會計(jì)行為,保證會計(jì)資料真實(shí)、完整;二是堵塞漏洞,消除隱患,防止并及時(shí)發(fā)現(xiàn)、糾正錯(cuò)誤及舞弊行為,保護(hù)事業(yè)單位資產(chǎn)安全、完整;三是確保國家有關(guān)法律、法規(guī)和內(nèi)部規(guī)章制度的貫徹執(zhí)行,促進(jìn)醫(yī)院廉政建設(shè)的健康發(fā)展;四是確保醫(yī)院經(jīng)營管理活動(dòng)的協(xié)調(diào)、有序進(jìn)行,提高醫(yī)院經(jīng)營管理水平。

　　二、醫(yī)院內(nèi)部控制存在的問題

　　1、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層認(rèn)識不足。醫(yī)院院長對內(nèi)部控制制度的重要性認(rèn)識不足,缺乏緊迫感。有些醫(yī)院制度不夠健全,業(yè)務(wù)不夠規(guī)范,有的醫(yī)院雖然建立了內(nèi)部控制制度,但因院長重視不夠,只關(guān)注內(nèi)部控制制度的文字編寫環(huán)節(jié),忽略了關(guān)鍵的制度執(zhí)行環(huán)節(jié),使制度的作用未能得到充分發(fā)揮。有的領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)為加強(qiáng)內(nèi)部控制,辦事手續(xù)繁瑣束縛了手腳,影響了辦事效率,因而既沒有對執(zhí)行情況嚴(yán)格監(jiān)督和評價(jià),也缺乏獎(jiǎng)懲機(jī)制,使內(nèi)部控制流于形式。

　　2、內(nèi)部控制制度不夠完善。醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的各項(xiàng)法規(guī)、制度現(xiàn)已基本滿足日常管理的需要,但關(guān)于內(nèi)部控制制度方面還不夠完善。有的醫(yī)院雖然建立了一些內(nèi)部會計(jì)控制制度,但不夠科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn),僅僅把一些業(yè)務(wù)規(guī)章制度當(dāng)作是內(nèi)部會計(jì)控制制度,其職責(zé)劃分、獎(jiǎng)懲標(biāo)準(zhǔn)不明確,稽核范圍過于狹窄,影響了執(zhí)行的效果。也沒有針對醫(yī)院的各個(gè)環(huán)節(jié)、各個(gè)部門制定出相應(yīng)的規(guī)章制度,執(zhí)行上缺乏相應(yīng)的激勵(lì)與約束機(jī)制。

　　3、缺乏必要的成本控制。公立醫(yī)院作為事業(yè)單位,長期以來風(fēng)險(xiǎn)意識淡薄,缺乏應(yīng)有的風(fēng)險(xiǎn)控制意識。目前,醫(yī)院雖根據(jù)自身管理需要,借鑒企業(yè)成本核算經(jīng)驗(yàn)和做法,開展成本核算,但是,許多醫(yī)院還僅停留在科室成本核算上,尚未建立成本考核指標(biāo)體系、成本分析評價(jià)體系和成本信息反饋體系。醫(yī)院無統(tǒng)一的、標(biāo)準(zhǔn)的成本定額,醫(yī)院成本控制沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù)。“算成本分獎(jiǎng)金”的觀念導(dǎo)致了某些醫(yī)院的超前分配,制約了醫(yī)院事業(yè)。

　　4、預(yù)算控制不夠科學(xué)。公立醫(yī)院預(yù)算編制的依據(jù)往往是簡單根據(jù)上年預(yù)算,并按照衛(wèi)生局的要求編制,預(yù)算沒有細(xì)化到具體項(xiàng)目和具體執(zhí)行部門,也未進(jìn)行可行性論證。由于預(yù)算編制的缺陷,造成了執(zhí)行預(yù)算時(shí)脫節(jié),削弱了其約束力。醫(yī)院的預(yù)算管理大多流于形式,預(yù)算執(zhí)行主觀隨意性很大,資金運(yùn)營效率較低,使預(yù)算執(zhí)行失控。因此,這樣形成的預(yù)算不能反應(yīng)環(huán)境的變化和滿足管理的要求,對經(jīng)營活動(dòng)沒有指導(dǎo)意義。此外,預(yù)算執(zhí)行力不夠且缺乏控制,預(yù)算調(diào)整隨意,沒有實(shí)行集體決策,預(yù)算得不到執(zhí)行。

　　5、現(xiàn)狀不容樂觀和忽視。一是醫(yī)院管理層用人的隨意性,有的醫(yī)院隨意任用財(cái)會人員,甚至讓沒有會計(jì)證的人員也被領(lǐng)導(dǎo)安排擔(dān)任會計(jì)。二是缺少正常性的會計(jì)監(jiān)督,有的醫(yī)院由一把手抓財(cái)務(wù),實(shí)行一支筆審批,往往導(dǎo)致院長個(gè)人說了算,導(dǎo)致有的怕受牽連不敢監(jiān)督,有的礙于關(guān)系搞假監(jiān)督,使監(jiān)督機(jī)制成為“形式主義”。三是會計(jì)主管部門、上級衛(wèi)生主管部門缺乏日常的會計(jì)指導(dǎo),對存在的問題沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)和監(jiān)督,甚至有的醫(yī)院從來沒有接受過內(nèi)部控制檢查監(jiān)督。四是內(nèi)部控制松懈,職責(zé)操作意識不強(qiáng),精通業(yè)務(wù)、懂會計(jì)電算化知識人才匱乏,工作中缺乏主動(dòng)性,思想上缺乏責(zé)任性,甚至有的無視財(cái)經(jīng)法規(guī),弄虛作假,使醫(yī)院會計(jì)信息嚴(yán)重失真。五是醫(yī)院會計(jì)只停留在簡單的記賬、算賬上,醫(yī)院內(nèi)部控制制度“印在紙上、掛在墻上”,使其作用大打折扣,并導(dǎo)致會計(jì)信息的不嚴(yán)謹(jǐn),失去了決策者參考價(jià)值。

　　三、強(qiáng)化健全公立醫(yī)院內(nèi)部控制的途徑和方法

　　1、建立會計(jì)系統(tǒng)控制程序。一是開展建章立制,搞好內(nèi)部控制制度的創(chuàng)新。依據(jù)有關(guān)的法規(guī)政策,認(rèn)真分析解剖醫(yī)院存在的問題,抓住改進(jìn)和改善醫(yī)院管理水平和管理效率這個(gè)中心,圍繞減少醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn),提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益和贏利水平這個(gè)核心,制定本院的內(nèi)部會計(jì)控制制度或具體的實(shí)施辦法。二是此類制度應(yīng)該從定崗定員、明確崗位職責(zé)、完善內(nèi)部牽制制度入手,按照合乎醫(yī)院發(fā)展的要求建立內(nèi)部控制制度,做到財(cái)產(chǎn)管理制度健全、會計(jì)信息真實(shí)。三是要考慮效益大于成本的原則,既不能因?yàn)閮?nèi)控制度不健全對單位產(chǎn)生負(fù)面影響,也不能追求盡善盡美造成無限制支出。即建立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)和經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)處理的操作程序,使醫(yī)院經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)處理規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化,保證會計(jì)信息的真實(shí)可靠。四是醫(yī)院要按照《會計(jì)法》和《醫(yī)院會計(jì)制度》建立會計(jì)賬冊,正確設(shè)置和使用會計(jì)科目,保障會計(jì)資料真實(shí)、完整、可靠,建立嚴(yán)密的原始憑證傳遞程序,明確原始記錄填制人、審核人的責(zé)任。五是建立賬務(wù)處理程序制度,各項(xiàng)會計(jì)事務(wù)按規(guī)定及時(shí)辦理手續(xù),進(jìn)行會計(jì)核算,各類憑證內(nèi)容完整,手續(xù)齊備,登記會計(jì)賬簿符合要求,會計(jì)報(bào)表內(nèi)容齊全,報(bào)送及時(shí),做到賬證、賬賬、賬實(shí)、賬表相符。

　　2、建立合理的組織結(jié)構(gòu)框架和配套制度。一是樹立現(xiàn)代內(nèi)部控制理念,擁有一套高效的組織機(jī)構(gòu)和有效的內(nèi)部管理控制制度,內(nèi)部控制制度是醫(yī)院不斷健康發(fā)展的基本保證。良好的內(nèi)部控制環(huán)境是內(nèi)部控制得以順利實(shí)施的基礎(chǔ)。即明確的職責(zé)劃分,使各個(gè)部門、崗位和員工都各自負(fù)責(zé)、相互制約。在橫向上做到權(quán)力制衡,各部門之間在合理分工、職責(zé)分明的基礎(chǔ)上做到既相對獨(dú)立,又相互牽制;在縱向上做到精簡辦事程序,明確工作目標(biāo)。二是公立醫(yī)院要嚴(yán)格執(zhí)行財(cái)政部門規(guī)定的回避制度,防止會計(jì)人員虛設(shè),合理設(shè)置崗位,確保不相容職務(wù)相互分離,有計(jì)劃地進(jìn)行崗位輪換,確保相互牽制作用的發(fā)揮。確保以制度管人理事,實(shí)現(xiàn)科學(xué)、規(guī)范管理。三是制定和完善財(cái)務(wù)管理制度、崗位職責(zé)。如《醫(yī)院財(cái)務(wù)管理制度》、《預(yù)算管理制度》、《績效考核及績效分配制度》、《成本管理及核算制度》、《費(fèi)用開支審批權(quán)限暫行規(guī)定》、《醫(yī)療收費(fèi)管理制度》等。

　　3、加強(qiáng)醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)評估。一是內(nèi)部會計(jì)控制的根本目的不是在于消除一切風(fēng)險(xiǎn),而在于控制所意識到的風(fēng)險(xiǎn),由于社會經(jīng)濟(jì)環(huán)境的變化,醫(yī)療市場競爭越來越激烈,醫(yī)院的經(jīng)營管理同樣會面臨來自各方面的風(fēng)險(xiǎn),如市場風(fēng)險(xiǎn)、營運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)、技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等。二是一個(gè)有效的內(nèi)部控制系統(tǒng)必須建立風(fēng)險(xiǎn)評估系統(tǒng),以識別醫(yī)院外部因素和內(nèi)部因素對經(jīng)營管理構(gòu)成的風(fēng)險(xiǎn)程度,保障國有資產(chǎn)保值增值。醫(yī)院必須結(jié)合自身實(shí)際情況,制定采購控制程序,藥房管理程序等規(guī)章制度,及時(shí)防范和化解其中的風(fēng)險(xiǎn)。如在進(jìn)行醫(yī)療新設(shè)備投資時(shí),要綜合醫(yī)院的市場環(huán)境、地域、就醫(yī)消費(fèi)等因素進(jìn)行綜合評估,做出投資分析,以降低投資風(fēng)險(xiǎn)。

　　4、強(qiáng)化醫(yī)院預(yù)算控制。一是更新觀念,使預(yù)算管理成為財(cái)務(wù)管理行為和理念,通過硬性的制度安排使財(cái)務(wù)預(yù)算的編制與執(zhí)行成為一種規(guī)范。二是收入預(yù)算要科學(xué)、合理預(yù)測編制;支出預(yù)算要量入為出,分清輕重緩急;開源節(jié)流,增收節(jié)支,挖掘內(nèi)部潛力,努力提高資金使用效果。三是預(yù)算編制要細(xì)化到部門、項(xiàng)目,并具有較強(qiáng)的操作性和可控性,便于執(zhí)行和監(jiān)督、協(xié)調(diào)和控制;及時(shí)分析評估,把預(yù)算執(zhí)行情況與醫(yī)院經(jīng)營狀況有機(jī)地聯(lián)系在一起,避免“編一套、做一套”。

　　5、建立相對獨(dú)立的內(nèi)部審計(jì)部門,充分發(fā)揮社會監(jiān)督作用。一是醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)部門獨(dú)立性的缺失,是造成內(nèi)部控制制度執(zhí)行不力的主要原因。根據(jù)衛(wèi)生部制定的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)會計(jì)內(nèi)部控制規(guī)定》,在醫(yī)院內(nèi)部應(yīng)科學(xué)合理地設(shè)立內(nèi)審機(jī)構(gòu),使其保持必要的獨(dú)立性和權(quán)威性,有效地行使其監(jiān)督權(quán)。二是保護(hù)醫(yī)院內(nèi)審人員依法行使職能,保證會計(jì)信息真實(shí)可靠,強(qiáng)化醫(yī)院單位領(lǐng)導(dǎo)人在審計(jì)工作中的法律責(zé)任,必須保證審計(jì)資料合法、真實(shí)、完整,對那些違反《中華人民共和國審計(jì)法》的當(dāng)事人、責(zé)任人,應(yīng)當(dāng)做到有法必依、執(zhí)法必嚴(yán)、違法必究,對不堅(jiān)持原則、玩忽職守的審計(jì)人員調(diào)離工作崗位,以確保審計(jì)信息的真實(shí)性、準(zhǔn)確性。三是財(cái)政、審計(jì)部門要督促醫(yī)院不斷完善內(nèi)部控制制度,形成有效的監(jiān)督合力。充分發(fā)揮社會中介機(jī)構(gòu)和政府監(jiān)管部門的監(jiān)督作用,防止會計(jì)信息失真,杜絕資金往來、對外投資、資產(chǎn)處置等的違法亂紀(jì)行為,確保醫(yī)院各項(xiàng)經(jīng)營活動(dòng)的有效進(jìn)行和資產(chǎn)的完整,防止欺詐和舞弊行為。

　　6、把握工作重點(diǎn)。一是關(guān)鍵環(huán)節(jié)和重點(diǎn)目標(biāo),如財(cái)務(wù)預(yù)算、成本、貨款收回、債權(quán)債務(wù)清償、費(fèi)用支出等,尤其是醫(yī)院門診收款與醫(yī)院住院結(jié)算、基本建設(shè)投資、修繕工程項(xiàng)目、國家資產(chǎn)、藥品、庫存物資、采購、領(lǐng)發(fā)與保管等存在有風(fēng)險(xiǎn)、易產(chǎn)生舞弊行為的環(huán)節(jié)。二是時(shí)間,從事后審計(jì)轉(zhuǎn)向事中、事前審計(jì)。三是方向,從查處違規(guī)違紀(jì)審計(jì)轉(zhuǎn)向內(nèi)控制度審計(jì)和績效審計(jì),理順資金運(yùn)行管理機(jī)制。四是范圍,對本院的財(cái)務(wù)收支及其經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的合法性、合規(guī)性和有效性進(jìn)行審核。五是要求,使內(nèi)部控制和內(nèi)部監(jiān)督達(dá)到有章可循、有據(jù)可查的要求,根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況提出中肯意見和有效建議,以達(dá)到充分發(fā)揮內(nèi)部監(jiān)督在日常工作全過程的控制作用。

　　7、提高素質(zhì)、全員參與。一是對人員的素質(zhì)控制,通常包括對人員的政治素質(zhì)和業(yè)務(wù)素質(zhì)的控制。當(dāng)前,要實(shí)現(xiàn)《內(nèi)部會計(jì)控制規(guī)范》的目標(biāo),很大程度上取決于人員素質(zhì)的高低。醫(yī)院要重視對內(nèi)部控制管理人員的選用與培訓(xùn);建立崗前培訓(xùn)、在職人員定期或不定期再教育制度,以確保醫(yī)院內(nèi)部控制工作規(guī)范、正確。二是加大業(yè)績考評力度,做好責(zé)任分配、權(quán)利委派體系的建立。醫(yī)院內(nèi)部組織機(jī)構(gòu)間、各經(jīng)辦人之間的科學(xué)分工和權(quán)力分配是內(nèi)部控制機(jī)制產(chǎn)生作用的軟件條件。加強(qiáng)對會計(jì)人員道德品質(zhì)、思想操守等的考核,對不勝任者堅(jiān)決更換,以確保會計(jì)人員政治上過硬,業(yè)務(wù)上合格。三是培養(yǎng)參與意識,發(fā)動(dòng)醫(yī)院全體員工主動(dòng)介入和參與內(nèi)控制度的各項(xiàng)活動(dòng),醫(yī)院各部門和人員明確自己的權(quán)利、責(zé)任以及上級對他們的具體要求,提高內(nèi)控制度的實(shí)施水平和實(shí)施效果。

　　綜上所述,對醫(yī)院內(nèi)部控制制度的實(shí)施要綜合運(yùn)用全方位、全過程的管理模式,運(yùn)用行政手段、經(jīng)濟(jì)手段、法律手段,才能達(dá)到預(yù)期效果,才能真正建立健全完善的醫(yī)院內(nèi)部控制制度。

　　【參考文獻(xiàn)】

　　[1] 白礬:醫(yī)院審計(jì)風(fēng)險(xiǎn)及防范對策探析[J].經(jīng)濟(jì)師,2009(1).

　　[2] 王鴻雁、劉力:加強(qiáng)內(nèi)部控制完善資金管理[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2006(12).