在國(guó)家層面上為一個(gè)險(xiǎn)種單獨(dú)出臺(tái)文件并不多見(jiàn)。在國(guó)務(wù)院下發(fā)“新國(guó)十條”3個(gè)月后的11月17日，國(guó)務(wù)院辦公廳再發(fā)《關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的若干意見(jiàn)》（下文簡(jiǎn)稱“意見(jiàn)”），首次為商業(yè)健康保險(xiǎn)做出頂層設(shè)計(jì)。

不僅延續(xù)了此前保險(xiǎn)“新國(guó)十條”的內(nèi)容，《意見(jiàn)》也首次提到要使商業(yè)健康保險(xiǎn)在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、發(fā)展健康服務(wù)業(yè)、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)提質(zhì)增效升級(jí)中發(fā)揮“生力軍”作用，其基本目標(biāo)就是通過(guò)財(cái)稅、產(chǎn)業(yè)政策的引導(dǎo)，到2020年商業(yè)健康保險(xiǎn)賠付支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重顯著提高。

“估計(jì)我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)行業(yè)將很快呈現(xiàn)出一波建設(shè)大潮，不僅包括經(jīng)營(yíng)牌照的增加，也包括險(xiǎn)種的豐富、相關(guān)服務(wù)的增加，以及健康產(chǎn)業(yè)鏈的拓展等。”華融證券分析師趙莎莎指出。

協(xié)調(diào)醫(yī)、保合作關(guān)系

此次對(duì)商業(yè)健康險(xiǎn)的重新定義令業(yè)內(nèi)不無(wú)驚喜�！兑庖�(jiàn)》指出，商業(yè)健康保險(xiǎn)是由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)因健康原因和醫(yī)療行為導(dǎo)致的損失給付保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)，主要包括醫(yī)療保險(xiǎn)、疾病保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)、護(hù)理保險(xiǎn)以及相關(guān)的醫(yī)療意外保險(xiǎn)、醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)等。

“按照保監(jiān)會(huì)2006年的文件，健康險(xiǎn)分為醫(yī)療保險(xiǎn)、疾病保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)、護(hù)理保險(xiǎn)四大類， 這次是把醫(yī)療意外保險(xiǎn)和醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)加進(jìn)來(lái)了。”南開(kāi)大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院風(fēng)險(xiǎn)管理與保險(xiǎn)學(xué)系主任朱銘來(lái)對(duì)記者表示。

據(jù)悉，醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)傳統(tǒng)上是由財(cái)險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)，那么為何要在健康險(xiǎn)這種純?nèi)松黼U(xiǎn)的業(yè)務(wù)中加入責(zé)任險(xiǎn)？

朱銘來(lái)對(duì)此解釋，從傳統(tǒng)的醫(yī)療、疾病保險(xiǎn)的角度看，保險(xiǎn)公司和醫(yī)院在利益上是博弈的關(guān)系，醫(yī)院開(kāi)處方、劃費(fèi)用，保險(xiǎn)公司管處方、控費(fèi)用，在理賠環(huán)節(jié)保險(xiǎn)公司很容易和醫(yī)院發(fā)生沖突，認(rèn)為診療花費(fèi)過(guò)高，有很多不合理費(fèi)用、開(kāi)大處方等，不過(guò)，出于對(duì)自身安全的訴求，醫(yī)療意外和醫(yī)療責(zé)任其實(shí)是醫(yī)院長(zhǎng)期以來(lái)希望得到保障的內(nèi)容，因此將責(zé)任險(xiǎn)放進(jìn)來(lái)有利于協(xié)調(diào)未來(lái)保險(xiǎn)公司和醫(yī)院的合作關(guān)系。

除此之外，保險(xiǎn)公司與醫(yī)院的關(guān)系也有望透明化�！兑庖�(jiàn)》在推動(dòng)完善醫(yī)療保障服務(wù)體系中指出，要推進(jìn)并規(guī)范商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)；穩(wěn)步推進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與各類醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)；完善商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)合作機(jī)制，其中特別提到“有效降低不合理的醫(yī)療費(fèi)用支出”以及“強(qiáng)化商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)督控制和評(píng)價(jià)”。

在朱銘來(lái)看來(lái)，不管是大病醫(yī)保還是基本醫(yī)保，保險(xiǎn)公司一個(gè)重要的價(jià)值體現(xiàn)，還是通過(guò)它的專業(yè)技術(shù)水平、對(duì)利潤(rùn)的考核機(jī)制，來(lái)盡可能地壓低不合理的支出和成本，因此對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理的醫(yī)療費(fèi)用開(kāi)支有監(jiān)管的意愿，而如何能把意愿有效發(fā)揮好，就在于對(duì)現(xiàn)有數(shù)據(jù)的充分使用、分析、評(píng)估，建立一個(gè)完整的專業(yè)化管理體系。

但這種意愿實(shí)現(xiàn)的難度之大，一直是業(yè)界公認(rèn)的，而其中最大原因就在于我國(guó)公立醫(yī)院的強(qiáng)勢(shì)、壟斷。“過(guò)去，保險(xiǎn)公司在和公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的大病醫(yī)保合作中，并不能充分分享健康數(shù)據(jù)，在產(chǎn)品定價(jià)環(huán)節(jié)做好風(fēng)險(xiǎn)控制，也不能介入到診療環(huán)節(jié)過(guò)程中，控制最終的醫(yī)藥成本。”趙莎莎表示。

而對(duì)此次文件的解讀中，已經(jīng)有業(yè)內(nèi)人士開(kāi)始看到了醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)勢(shì)地位松動(dòng)的希望，認(rèn)為未來(lái)商業(yè)保險(xiǎn)與大病保險(xiǎn)、基本醫(yī)保醫(yī)療的深度整合，將意味著透明化，意味著針插不進(jìn)、水潑不進(jìn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)將不再是鐵板一塊。

“這是行業(yè)未來(lái)一個(gè)重要的工作，也需要政府今后在文件里對(duì)商保的監(jiān)督管控和評(píng)價(jià)的機(jī)制加以明確。”朱銘來(lái)認(rèn)為，社保是政府機(jī)關(guān)，對(duì)醫(yī)院有法定的監(jiān)督權(quán)，但保險(xiǎn)公司只是經(jīng)營(yíng)實(shí)體，如何在商業(yè)買賣合同關(guān)系中把醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)督、控制和評(píng)價(jià)作為一個(gè)政策導(dǎo)向性的東西，成為一個(gè)固定格式的內(nèi)容，還需要進(jìn)一步改進(jìn)。

稅優(yōu)政策預(yù)期

對(duì)于商業(yè)健康險(xiǎn)而言，業(yè)內(nèi)最期待的還是稅優(yōu)政策的進(jìn)一步明朗。在完善財(cái)政稅收等支持政策中，《意見(jiàn)》提到了“落實(shí)和完善企業(yè)為職工支付的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)有關(guān)企業(yè)所得稅政策”，但并沒(méi)有明確提出個(gè)稅政策優(yōu)惠。

不過(guò)，一位業(yè)內(nèi)人士對(duì)記者表示，如果快的話，明年年初可能會(huì)有相關(guān)方案出臺(tái)，“保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)現(xiàn)在既研究養(yǎng)老年金的稅延，也研究健康險(xiǎn)的稅優(yōu)。健康險(xiǎn)的稅優(yōu)是個(gè)人收入所得稅稅前的減免，不是遞延，但有一定額度，實(shí)際上對(duì)它的研究、規(guī)劃要比養(yǎng)老險(xiǎn)成熟，因此應(yīng)該不會(huì)比養(yǎng)老險(xiǎn)稅延晚。”

他還坦言，實(shí)際上對(duì)于消費(fèi)者而言，健康險(xiǎn)稅優(yōu)的形象意義大于實(shí)質(zhì)意義，關(guān)鍵在于提升健康險(xiǎn)的認(rèn)知度，而將來(lái)更多的還是在于鼓勵(lì)職工這部分的稅優(yōu)。

記者了解到，對(duì)于企業(yè)為職工支付的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)有關(guān)企業(yè)所得稅，原來(lái)就是可以稅前列支的，但各地稅務(wù)部門并不是很支持的態(tài)度，采取的也是先交后退的方式，因此基本上沒(méi)怎么落實(shí)。

但不管稅優(yōu)政策的進(jìn)展如何，保險(xiǎn)公司對(duì)健康險(xiǎn)市場(chǎng)的熱情已經(jīng)與日俱增。

“現(xiàn)在很多財(cái)險(xiǎn)公司都蠢蠢欲動(dòng)，對(duì)健康險(xiǎn)非常感興趣，認(rèn)為以后車險(xiǎn)費(fèi)率市場(chǎng)化后利潤(rùn)越來(lái)越薄了，意外健康險(xiǎn)是一個(gè)不錯(cuò)的發(fā)展趨勢(shì)。”朱銘來(lái)稱。

而健康險(xiǎn)市場(chǎng)顯然已不單純是一個(gè)產(chǎn)品銷售的問(wèn)題，更多的是一個(gè)產(chǎn)業(yè)鏈的建設(shè)。記者注意到，《意見(jiàn)》不僅鼓勵(lì)健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)資本、外資健康保險(xiǎn)公司等社會(huì)資本投資設(shè)立專業(yè)健康保險(xiǎn)公司，也鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以出資新建等方式新辦醫(yī)療、社區(qū)養(yǎng)老、健康體檢等服務(wù)機(jī)構(gòu)。

因?yàn)閬?lái)自醫(yī)療機(jī)構(gòu)不可控制的費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，監(jiān)管部門早在幾年前就提出鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司興辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但在如今的天時(shí)地利人和下，近來(lái)有更多的公司開(kāi)始行動(dòng)了，如平安健康、昆侖健康、新華保險(xiǎn)[-0.71% 資金 研報(bào)]、中國(guó)人壽[-0.36% 資金 研報(bào)]等紛紛進(jìn)軍健康管理產(chǎn)業(yè)；人保選擇了與康美藥業(yè)[-0.13% 資金 研報(bào)]聯(lián)合搭建健康管理平臺(tái)，并斥資10億元購(gòu)買了北大醫(yī)療產(chǎn)業(yè)基金的優(yōu)先級(jí)股權(quán)；今年6月陽(yáng)光人壽投資陽(yáng)光融和醫(yī)院有限責(zé)任公司獲批，成為險(xiǎn)企投資成立醫(yī)院的首個(gè)案例；近日還傳出保險(xiǎn)資金直接投資民營(yíng)醫(yī)院即將突破的消息，首單為一家大型保險(xiǎn)公司投資婦幼方面的高端醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

“國(guó)際上專業(yè)的健康險(xiǎn)公司，最大的特點(diǎn)就是會(huì)設(shè)計(jì)一套完整的費(fèi)用控制體系，對(duì)此雙方肯定是要坐下來(lái)談的，談的前提就是保險(xiǎn)公司要懂醫(yī)。實(shí)際上投資醫(yī)院就是一塊試驗(yàn)田，保險(xiǎn)公司能逐漸滲透到醫(yī)學(xué)里面，把基礎(chǔ)信息、數(shù)據(jù)掌握好，將以后的談判能力提高一個(gè)層次。”朱銘來(lái)指出。而趙莎莎也預(yù)計(jì)，很快大數(shù)據(jù)資源和信息技術(shù)化程度將成為健康險(xiǎn)公司打造核心競(jìng)爭(zhēng)力的最佳途徑。